涉事病人於5月26日接受手術期間，獲安排置入鼻胃喉供手術後輸注藥物及營養奶。病人手術後入住深切治療科病房，並獲安排X光檢查確認鼻胃喉位置，惟醫生其後未有檢視有關X光影像；護士為病人進行胃液酸鹼值測試後，按照所得讀數及既定準則，並跟從醫生指示用鼻胃喉為病人輸注藥物及營養奶。醫護再為病人檢查時懷疑鼻胃喉位置偏離，隨即停止輸注及移除鼻胃喉。涉事病人已於6月底出院。

根源分析委員會經調查後認為，導致事件的其他因素包括臨牀交接程序未涵蓋X光影像的檢視情况，導致交接的醫療團隊均未察覺X光影像沒有被檢視，亦缺乏機制提醒醫生跟進未檢視的X光影像；此外，病人胃液樣本的酸鹼值讀數與胃液的酸鹼值吻合，亦令醫護人員誤以為鼻胃喉被置入正確位置。

委員會提出5項改善建議，包括於深切治療科設立閉環機制，提示醫護人員為病人進行鼻胃喉輸注前必須檢視X光影像以確認喉管位置；將檢視X光影像列為臨牀交接及術後早期檢查清單的恆常項目；在深切治療科的電子臨牀資訊系統中，加入確認鼻胃喉位置作為標準化紀錄，以及檢視及更新相關護理臨床指引等。